Lääkärin kolme kysymystä

Sunnuntai 2.1.2022

Olen puhunut ja kirjoittanut paljon tutkitun tiedon hyödyntämisestä palvelutarjonnassa ja palveluiden valinnassa. Terveydenhuollon kustannuksista merkittävä osa syntyy tutkitusti ihmisten omista elintapavalinnoista kuten tupakoinnista, liikkumattomuudesta tai päihteiden käytöstä. Yllättävän monen kroonisen sairauden hoito ja lääkitys korjaa elintapojen synnyttämää ongelmaa ilman, että itse ongelman aiheuttajaan juurikaan kiinnitetään huomiota.

Tupakoinnin haitat ovat olleet tiedossa jo 70-luvulta lähtien ja tupakointia ollaan rajoitettu vuosikymmenten aikana merkittävästi. Tupakoinnin lopettamisesta on merkittävää hyötyä vielä vanhemmallakin iällä. Terveydenhuollon asiakaskontakteissa pitäisi poikkeuksetta kysyä, tupakoitko. Jos henkilö tupakoi, pitää tarjolla olla esimerkiksi digitaalinen vieroitusvalmennus.

Liikunnan hyödyt ovat kiistattomat ja moneen sairauteen säännöllinen liikunta puree lääkkeitäkin tehokkaammin. Esimerkiksi kakkostyypin diabetes, korkea verenpaine ja unettomuus hyötyvät säännöllisestä liikunnasta. Terveydenhuollon asiakaskontakteissa pitäisi säännöllisesti kysyä, paljonko liikut viikon aikana. Mikäli liikunta jää alle suositusten, pitäisi meillä olla tarjolla liikuntaneuvontaa ja esimerkiksi digitaalista liikuntavalmennusta.

Päihteiden liikakäyttö on Suomessa paljon yleisempää, mitä tilastot antavat ymmärtää. Lääkäri- tai sairaanhoitajakäynnillä voitaisiin automaattisesti kysyä päihteiden käytöstä. Mikäli viikoittainen annosmäärä ylittää kohtuukäytön rajat, henkilölle voitaisiin jälleen tarjota digitaalista valmennusohjelmaa, jossa henkilö voisi valita itse oman tavoitteensa vähentää tai lopettaa.

Mikäli tuhansien tutkimustulosten osoittamiin hyötyihin perustuen terveydenhuollon kontakteissa, erityisesti työterveyshuollossa ja vuositarkasuksissa kysyttäisiin tupakoinnista, päihteistä ja liikunnasta, se ei tuntuisi osoittelevalta: miksi lääkäri minun juomisestani kyselee. 

Kätevimmin kysymykset tapahtuisivat digitaalisesti ennen käyntiä. Omakannasta lähtisi kyselylinkki ennen vastaanottoa, missä olisi vakiokysymykset elintapoihin liittyen. Mikäli vastaukset antaisivat aihetta lisäkeskustelulle, lääkäri tai hoitaja ottaisi asian puheeksi vastaanotolla.

Pelkkä kysyminen ei kuitenkaan auta ketään, jos meillä ei ole tarjota apua, neuvoa ja valmennusta vastausten perusteella. Tähän digitalisaatio, esimerkiksi Terveyskylän käyttö ja riittävän laaja väestöpohja alueella tarjoavat hyvät työkalut auttaa asukkaita kohti terveellisempiä elämäntapoja. Ja sillä on iso merkitys, kun lääkäri asian "määrää". 

Avainsanat: Aluevaalit, Terveydenhuolto, Lääkäri, Ennaltaehkäisy

Julkisesta hammashoidosta

Lauantai 28.3.2015 - Sanna Vauranoja

Viimeistään nyt, valtiovarainministeriön ilmoitettua leikkaustarpeen olevan 8 miljardia, on rohkeasti uskallettava puhua siitä, mistä me voisimme luopua julkisten palveluiden osalta. Edesvastuutonta on vielä tässäkin tilanteessa väittää, ettei mitään leikkauksia tarvita. Kokoomus julkaisi kuluneella viikolla omat säästöehdotuksensa, muut puolueet eivät menoleikkauksia ole vieläkään tohtineet konkreettisin toimin esittää.

Hallituksessa on myös työstetty kuntien velvotteiden purkua. Viime syksynä saimme sosiaali- ja terveyslautakunnissa kautta maan käsiteltäväksemme muun muassa hammaspäivystyksen järjestämisvelvoitteen myös iltaisin ja viikonloppuisin. 

Eduskuntavaaliehdokkaana olen esittänyt joitakin konkreettisia ratkaisuja, mitä voisimme tehdä toisin. Yksi ehdotukseni on julkisella tuotettu aikuisten hammashoito, joka voitaisiin siirtää yksityiselle palvelusetelien ja siirtymävaiheessa kelakorvauksen avulla. Soteuudistuksen yksi keskeisimmistä kysymyksistä on juuri palvelutuottajien rooli ja hammashoito on kokonaisuus, jossa voisimme kokeilla raha seuraa asiakasta -mallia.  

Suomalaisille suositellaan hammaslääkärikäyntiä kerran vuodessa ja lisäksi naisten pitäisi käydä gynekologilla kerran vuodessa. Kunnat velvoitettiin tarjoamaan myös täysikäisille asukkailleen julkinen  hammashuolto joitakin vuosia sitten. Nyt velvoitetta on laajennettu yö- ja viikonloppupäivystykseen. Gynekologilla voi jokainen nainen käydä ihan omalla kustannuksellaan yksityisellä lääkärivastaanotolla toki nimellisen kelakorvauksen tukemana.

Miksi kunnat tarjoavat puoli-ilmaista hammashuoltoa ja hammaslääkäripalveluita aikuisille asukkailleen, kun toimiva yksityinen hammaslääkärijärjestelmäkin on olemassa. Vielä omituisempi on tämä päivystyskuvio. Pienten lasten vanhemmille sanotaan, että korvasäryn kanssa voi hyvin kipulääkkeillä odottaa aamuun, mutta aikuiset eivät voi hammassäryn kanssa tehdä samaa, vaan hammaslääkärille on päästävä vaikka yöllä kello yksi. Ymmärrän toki, että keskussairaaloissa päivystävät suukirurgit onnettomuuspotilaiden vuoksi.

Mitä seuraisi, jos kunnat eivät tarjoa täysikäisille asukkailleen julkisesti tuotettua hammashoitoa eikä hammaspäivystystä, vaan hammashoito on suunnattu ainoastaan lapsille ja nuorille. Taloudellista tukea tarvitseville täysikäisille hammashoito hoidetaan palveluseteleiden kautta ja siirtymävaiheessa pienennyksen sijaan kelakorvausta hammashoidossa voitaisiin parantaa. Kerran vuodessa ei julkiseen palveluun nykymallilla pääse, vaan välit ovat todellisuudessa 3-5 vuoden luokkaa. 

Vaikka vakavat hammastulehdukset voivat aiheuttaa sydäninfarkteja tai estää esimerkiksi tekonivelleikkaukset, palvelut voidaan silti toteuttaa yksityisen palvelutarjonnan kautta kelakorvauksilla ja palveluseteleillä. Julkisella jonot ovat pitkät ja kokonaiskustannus suuri, kun tarvitaan tilat, tekniikka ja työntekijät sekä lisäksi nyt äärimmäisen kallis päivystysratkaisu. 

Jos tämä ratkaisuehdotus ei toimi, kuulen mielelläni muita vaihtoehtoja. Jostain keskustelu on uskallettava kuitenkin aloittaa. 

Avainsanat: Kunnat, Terve talous, Hammashoito, Julkinen terveydenhuolto

Sotesta

Torstai 27.11.2014 - Sanna Vauranoja

Soteuudistuksesta saatiin eilen tiistaina lisätietoa. Nokkapokkaa sen onnistumismahdollisuuksista on käyty ennen ja nyt jälkeen lisätietojen. Erityistä huolta on herättänyt sen julkisvetoisuus.

Päätös oli joka tapauksessa tehtävä. SoTe-uudistusta voidaan verrata merkittävään tuotekehityshankkeeseen yrityksessä. Yrityskään ei voi pitää tuotekehittelyä suunnittelupöydällä loputtomiin, vaan tuote on saatava markkinoille. Markkinoille vietyä tuotetta on mahdollisuus ryhtyä korjaamaan tulleen palautteen avulla.

SoTe -uudistuskin on syytä viedä tuotantoon, mutta samaan aikaan on oltava rohkeutta myöntää mahdollisesti tehdyt virheet ja korjata tarpeen mukaan. Seuraavaa neljääkymmentä vuotta emme voi jökittää sököllä sotella, jos tässä niin kävisi.

Yksityisen terveydenhuollon, johon olemme muutaman vuosikymmenen ajan kelakorvauksilla investoineet, on jäämässä heikkoon asemaan uudistuksessa. Nykyisten sairaanhoitopiirien, tulevien kuntayhtymien näytöt ulkopuolisten palveluiden ostoissa ovat tähän saakka olleet melko pienimuotoisia, alkaen ensipäivystyksen ja ambulanssikuljetusten siirtämisestä julkisvetoiseksi.

Yksityistä terveydenhuoltoa ovat erityisesti vasemmistopuolueet halunneet rokottaa johtuen veroparatiisikuvioista. Tässä asiassa yksityisillä tuottajilla on myös aihetta itsetutkiskeluun. Toisaalta, yhteiskunta on tällä sotepäätöksellä ajamassa yksityisiä tuottajia entistä suuremmiksi kokonaisuuksiksi, jolloin pääomatarve kasvaa niin suureksi, ettei kotimaisilla voimilla yksinkertaisesti siinä kisassa pärjää. Tällöin myös yritysten emoyhtiöt ovat Suomen ulkopuolella.

Verkkouutiset kirjoittaa 23.11.Mänttä-Vilppulan katastrofiin päätyneestä soteuudistusta muistuttavasta kokeilusta. Ehkä keskeisin ongelma siinä oli vaativien erikoisosaajien siirto perustehtäviin, jolloin kustannukset nousivat 20%. On selvää, että mikäli erikoislääkäri vastaanottaa flunssapolilla sairaanhoitajan pätevyyttä edellyttäviä potilaita, kallista tulee.

Yhtenä esimerkkinä tästä ovat myös terveydenhuollon hallinto- ja johtamistehtävät. On ymmärrettävää, että sairaaloita johtavat lääkäritaustaiset johtajat. Siis lääkärin peruskoulutuksen omaavat, mutta myös  johtamiskoulutuksen saaneet henkilöt. Mutta se, että sairaaloita ja sen yksiköitä johtavat lääkärit, joilla on erikoislääkärin pätevyys, se on kallista.

Erikoislääkärikoulutus nimittäin kestää kaikkinensa 24 vuotta, ja on näin ollen kallein Suomessa tarjottava koulutus. Tähän lisäksi mahdollinen johtajakoulutus 2-4 vuotta päälle. Pelkkään johtajakoulutukseen kauppakorkeakoulussa riittää 17 vuotta. Erikoislääkäreistä on jatkuva pula ja heidät pitäisikin hyödyntää kliinisessä työssä, ei hallintotehtävissä. 

Ylipätevän henkilöstön ja yksityisen heikon roolin lisäksi rahoituslähteet aiheuttavat uudistuksessa päänvaivaa. Onko monikanavaisuus sinänsä oikea johtopäätös ongelman luonteesta, vai onko sittenkin ongelma rahoittajan, järjestäjän ja vieläpä tuottajan eriyttämisessä? Jo kuntatasolla tulee välillä mieleen, että on liian helppo korotella veroja ja lisätä palvelutasoa, kun kysymys on aina jonkun muun rahasta. Saati sitten, kun järjestämispäätös tehdään sotealueella, tuottamispäätökset kuntayhtymissä ja rahoitus otetaan kunnista.

Julkisin varoin touhuttaessa tällaisen moniportaisen mallin kautta, talouden realiteetit jäävät helposti taka-alalle. Hyvänä esimerkkinä siitä ovat miljoonainvestoinnit. Rahaa on tähänkin mennessä aina löytynyt, ja sen löytymiseen uskotaan jatkossakin. Siinä, missä yksityinen tuottaja hankkisi yhden 2 miljoonan magneettikuvauslaitteen ja ajaisi sillä yötä päivää, julkiselle hankitaan kahdeksan ja käytetään laitetta aina tarvittaessa.

Valitettavasti julkisin varoin toimittaessa, todellisen kustannustason sijaan toimintaa ohjaa annettu budjetti. Ja toistaiseksi julkisella sektorilla ei ole vielä pieneneviä budjetteja juuri laadittu. Summat kasvavat ja vuoden lopulla budjettiin luvatut rahat käytetään, olipa tarvetta tai ei. Muutenhan seuraavan vuoden budjetti uhkaisi pienentyä.

Ratkaisuksi näihin ehdotan koko maata koskevaa sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutasosopimusta.

Palvelutasosopimuksessa määritellään yksityisesti ja julkisesti tuotettujen palveluiden osuus, joka voisi olla vähintään 40% yksityisellä.  Palvelutasosopimuksessa pitää ottaa kantaa myös hoitohenkilökunnan ja hallintohenkilökunnan väliseen suhteeseen. Hoito- ja asiakaspalveluhenkilökuntaa pitäisi kuntayhtymissä olla vähintään 95% henkilömäärästä.

Näiden lisäksi, julkista kustannustasovertailua pitää esimerkiksi Kunnallisalan kehittämissäätiössä tai THL:ssä tuottaa jatkuvasti. Kuntayhtymät myös velvoitetaan julkaisemaan neljännesvuosittain sivuillaan noin 10 avainmittaria muun muassa hoitojonoista, henkilöstösuhteesta, potilasvahingoista, alueen terveysindeksistä ja kuntayhtymän kustannuksista per tietyt yleisimmät hoidot. Mikäli kuntayhtymä ylittää alimman kustannustason kuntayhtymän esimerkiksi 10 prosentilla, sille määrätään sanktioita. Lisäksi yli miljoonan investoinneille pitää esittää tietyt avainmittarit perusteluksi, kuten käyttöaste, takaisinmaksuaika ja investoinnin vaihtoehtoiskustannukset ostopalveluna tai nykyisen kapasiteetin käyttöasteen lisäyksenä.  

Ylikoulutus pitää ottaa tarkasteluun  ja lääkärikoulutuksessa voitaisiin tarjota erikoistumista hallintoon kliinisen erikoispätevyyden sijaan. Hallintolääkärin erityispätevyys voitaisiin suorittaa kauppakorkeakoulussa 2-4 vuodessa. Siirtymäaikana toki käytännön johtamistyössä hankittu pätevyys katsottaisiin eduksi. 

Kunnilta perittäville maksuille on tulossa enimmäiskatto. Tuon katon yli per asukas ei rahoitusta kunnista voi hakea. Lisäksi kustannuksiin vaikuttaa asukasmäärä ja  ikä-/sairastavuusindeksi alueella ja kunnissa. 

Uudistuksessa on siis hyviä seikkoja, siinä on mahdollisuuksia, jotka pitää hyödyntää ja siinä tulee varmasti olemaan myös ongelmia. Nyt ei ole aika haulikolla ampua alas uudistusta, joka oli tehtävä. Nyt keskitytään tekemään uudistuksesta mahdollisimman hyvä ja rohkeasti korjaamaan ne viat, jota ei tuotekehitysvaiheessa osattu ottaa huomioon tai mitä ei pystytty suunnittelussa ratkaisemaan. 

Avainsanat: Sote, Kunnat, Terveydenhuolto

Hammas hampaasta

Perjantai 3.10.2014 - Sanna Vauranoja

Hallituksessa on työstetty kuntien velvotteiden purkua. Tänä syksynä olemme sosiaali- ja terveyslautakunnissa kautta maan saaneet käsiteltäväksemme hammaspäivystyksen järjestämisvelvoitteen myös iltaisin ja viikonloppuisin sekä pitkäaikaistyöttömien aktivointiin liittyviä velvoitteita ja sanktioita.

Suomalaisille suositellaan hammaslääkärikäyntiä kerran vuodessa ja lisäksi naisten pitäisi käydä gynekologilla kerran vuodessa. Kunnat velvoitettiinkin tarjoamaan myös täysikäisille asukkailleen julkinen  hammashuolto joitakin vuosia sitten. Nyt velvoitetta on laajennettu yö- ja viikonloppupäivystykseen. Gynekologilla voi jokainen nainen käydä ihan omalla kustannuksellaan yksityisellä lääkärivastaanotolla toki nimellisen kelakorvauksen tukemana.

On vaikea ymmärtää, miksi kunnat tarjoavat puoli-ilmaista hammashuoltoa ja hammaslääkäripalveluita aikuisille asukkailleen, kun toimiva yksityinen hammaslääkärijärjestelmäkin on olemassa. Vielä järkyttävämpi on tämä päivystyskuvio. Pienten lasten vanhemmille sanotaan, että korvasäryn kanssa voi hyvin kipulääkkeillä odottaa aamuun, mutta aikuiset eivät voi hammassäryn kanssa tehdä samaa, vaan hammaslääkärille on päästävä vaikka yöllä kello yksi.

Ymmärrän, että keskussairaaloissa päivystävät suu- ja leukakirurgit onnettomuuspotilaiden vuoksi. Muuta en sitten ymmärräkään. Aloitetaan kuntien velvoitteiden vähentäminen tästä: kunnat eivät tarjoa täysikäisille asukkailleen hammashoitoa eikä hammaspäivystystä.

Samalla voidaan luopua terveyskeskusten maksukatoista. Käynti voisi olla 40 euron luokkaa, eikä tarjolla olisi mitään paljousalennuksia ”käy parturimaksun hinnalla niin paljon kuin haluat”. Terveyskeskusten arvostus nousisi merkittävästi, eikä kiusausta tarpeettomaan samalla rahalla pääsee -suurkulutukseen enää olisi. Vähävaraisille kuntalaisille terveyskeskuskäynti voisi olla ilmainen tai nykyhintainen jatkossakin.

Avainsanat: Julkinen terveydenhuolto

Terveyspalveluiden hinnoista

Perjantai 19.9.2014 - Sanna Vauranoja

*Kirjoitus on julkaistu Talouselämässä 19.9. ja Uuden Suomen Puheenvuorossa 21.9.

Luin ilahtuneena edullisia magneettikuvauksia tarjoavan Cityterveyden perustaja Matti Kiurun (Talouselämä 28) haastattelua terveyspalveluiden hinnoista. Kysymys, joka jää ilmaan, on se, mikä taho palveluiden hinnat Suomessa lopulta määrittelee, kun markkinamekanismit eivät sitä ilmiselvästi tee.

Julkisen sektorin kilpailutuksissa vertailuhintana on julkisen omakustannushinta. Oletusarvo on, että kilpailutuksella päästään ainakin jonkin verran omakustannushinnan alapuolelle ja usein se riittää. Jos kustannukset olisivat huomattavasti omakustannushintoja kalliimpia, silloinhan kaikki kannattaisi tehdä itse.

Julkisen sektorin kustannustasoon taas vaikuttaa lähes yksinomaan budjetoitu rahasumma. Onko siis julkisen sektorin budjeteilla merkittävä ohjausvaikutus koko Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden hintatasoon? Budjettiinsa varattua rahaa vain harva yksikkö jättää käyttämättä, joten kuluvalle vuodelle budjetoitu raha toimii pohjana seuraavan vuoden budjetille eli ”tuotantokustannuksille”, joihin lisätään vielä vuosittain vähintään henkilöstömenojen automaattinen kasvu.

Jos mietimme esimerkiksi julkisen puolen kuvantamispalveluita: muutaman miljoonan euron laiteinvestointia käytetään vain virka-aikoina eli alle 25% käyttöasteella. Pahimmillaan virka-ajan kapasiteetin ylittävä kysyntä synnyttää ruuhkia, joita hoitotakuun vuoksi puretaan ostopalveluilla, jolloin budjettiin varataan vuosittain nousevat henkilöstömenot ja kasvavat ostopalvelut. Harvalla yksityisellä toimijalla on varaa kahden miljoonan investointiin alle 25% käyttöasteella ja kapasiteetin täydentämiseen ostoilla, takaisinmaksuajan ollessa reilusti yli laitteiden käyttöiän?

Yhteiskunnan näkökulmasta tilanne on lähes sietämätön. Laitteita on vieri vieressä julkisella ja yksityisellä. Hinnanmuodostuksen tapahtuessa mahdollisesti edellä kuvatulla kaavalla, lisääntynyt kapasiteetti ei laskekaan hintoja. Veronmaksajat lopulta maksavat ylikapasiteetista veroina, veroilla rahoitettavina kelakorvauksina tai ylihintaisina palveluina. Omasta laitekannasta ei julkisella luovuta, mutta palveluita ei myöskään myydä ulkopuolelle tai vuokrata tiloja ja laitteita virka-ajan ulkopuolella yksityisten käyttöön.

Cityterveyden kaltaiset ”hintahäiriköt” ovat tervetulleita markkinoille. Tällaisen myötä terveydenhuollon kustannustaso muuttuu nykyistä läpinäkyvämmäksi ja ylihintaisia, päällekkäisiä rakenteita voidaan ajan mittaan jopa purkaa. Paitsi siinä tapauksessa, että soteuudistus vie valinnanvapauden ja subventoi ylihintaisia tuotantomalleja.

Avainsanat: Terveydenhuolto, Yksityinen sektori